| お名前 |
|
| ふりがな |
|
| 生年月日 |
年
月
日 |
| 性別 |
|
| メールアドレス |
|
| 郵便番号 |
郵便番号を調べる
ハイフンなしでご入力ください。
郵便番号を入力すると自動で下記住所が表示されます。 |
| 住所 |
番地 建物名 部屋番号など※必須 |
| お写真 |
救援者や医療関係者が、ご本人確認をするために顔写真を掲載します。
※5MBまで |
| 緊急連絡先 |
緊急時に連絡とってほしい方のお名前と電話番号を入力してください。ご家族・ご親族・任意後見人・成年後見人・緊急駆け付け支援会社・ケアマネージャー・民生委員など「お名前」もしくは「法人名」、電話番号を入力してください。
|
| 緊急連絡先2 |
|
| 緊急連絡先3 |
|
| 血液型 |
|
| 既往病 |
複数ある場合は、「、」で区切ってください。
|
| アレルギー |
複数ある場合は、「、」で区切ってください。
|
| 掛かり付け医 |
|
| 服薬情報 |
複数服用されている場合は、「、」で区切ってください。直接入力
|
| ご希望商品 |
どの御守りをご希望ですか?
1つ1,000円(税別、発送料別)
複数のご購入も可能です(表示される方はお一人様のみです)
御守り代金(税込)と発送料を合算した金額を記入した、払込取扱表を郵送いたします。郵便局にて払い込みください。払込が確認できましたら、御守りを作成して納品いたします。発送料は御守り一つにつき100円になります。 |
【1】ストラップタイプ A B-1 B-2 |
【2】キーホルダータイプ |
【3】カードタイプ A B |